Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đang nợ tiền bảo hiểm không?

Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đang nợ tiền bảo hiểm không?

Câu hỏi:

Tôi tham gia bảo hiểm xã hội tại Công ty từ tháng 1-5/2017.Tôi dự định sinh con vào tháng 6/2016 nhưng công ty nợ bảo hiểm nên chưa có thẻ BHYT. Qua tìm hiểu tôi được biết khi khám chữa bệnh nếu không xuất trình thẻ BHYT thì sau khi xuất viện nếu có thẻ BHYT thì có thể làm hồ sơ thanh toán trực tiếp tại BHXH thời hạn trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. Vậy tôi muốn hỏi khi tôi sinh con theo phương pháp mổ đẻ thì thì tôi có được thanh toán chi phí đó không hay chỉ được thanh toán chi phí nằm viện và thuốc men? Nếu được thì mức thanh toán là bao nhiêu %? Tôi đóng bảo hiểm được 6 tháng thì có đủ điều kiện hưởng BH thai sản không?

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến chuyên mục tư vấn luật bảo hiểm xã hội của chúng tôi,  với trường hợp của bạn chúng tôi giải đáp như sau:

Về việc thanh toán bảo hiểm y tế:

Khoản 2 Điều 20 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”

Mặt khác, theo quy định của Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế; tuy nhiên, trường hợp của bạn là do công ty nợ tiền bảo hiểm, nên theo quy định, thì không phải trường hợp theo quy định của Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế thì không được bảo hiểm thanh toán lại. Tuy nhiên, trong trường hợp này, bạn có thể yêu cầu buộc công ty phải thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho bạn theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:

“Điều 49. Xử lý vi phạm

1. Người có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.”

Về việc có được hưởng chế độ thai sản không?

Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định:

“Điều 31. Điều kiện hưởng chế độ thai sản

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này.”

Như vậy, trong trường hợp khi bạn sinh con mà bạn tham gia bảo hiểm đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con thì được hưởng chế độ thai sản.

Give a Comment